编者按/ 公众还没有从“7·23”动车追尾事故的愤怒、伤痛、质疑中恢复平静，9月27日，上海地铁10号线又发生了追尾事故。而这次事故的原因与“7·23”事件有着惊人的一致性信号系统故障，并且信号系统都是由同一家合资公司提供。

　　上海方面日前已严肃处理了12名责任相关人，但这次事故决不是处理几个相关责任人就简单了事。如果我们不从根本上去反思“大跃进”式发展思路，如果我们不从根本上反思管理体制上的缺陷，如果我们不从根本上掌握信号系统及其技术，我们的安全还能保障吗?前车之覆，后车之鉴。愿上海警醒，愿中国警醒。

      【缘起】人“祸”其中

　　10月6日，上海地铁“9·27”事故调查组公布事故调查结果，认定“9·27”是一起造成重大社会影响的责任事故，12名责任人受到严肃处理。

　　9月27日14时37分，上海地铁10号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生追尾事故，295人到医院就诊检查，目前还有70人住院和留院观察。

　　虽然上海申通地铁(600834,股吧)集团当晚就召开新闻发布会并公开道歉，但此次事故却显现了地铁运营管理方面的种种隐患。

　　信号系统的最严重故障?

　　上海申通地铁集团董事长俞光耀在9月27日晚新闻通气会中说明，10号线追尾事故起因是14点10分信号系统出现故障，之后地铁采用人工操作后出现的事故。

　　《中国经营报(博客,微博)》记者对上海申通地铁集团有限公司下属的上海地铁运管中心相关负责人进行了专访。在专访中记者了解到，在正常情况下，地铁由调度中心控制，列车会在自动控制系统(简称ATC)控制下自动进行。在ATC系统下面，有列车自动防护系统(简称ATP)，ATP主要作用是防止列车追尾、冲突事故的发生，并控制列车的运行速度不超过允许的最高速度自动驾驶。地铁列车调度只负责调整列车运行模式，即允许采用自动控制系统或者不允许采用该系统。

　　一旦出现一般故障，调度中心才进行干预，这时由调度进行控制，每个地铁车站值班员只需要报告列车晚点时间即可;更严重一步，即在通信故障的情况下，调度无法通过通信设备控制列车，则交给每个车站进行控制，车站进行设备控制;当出现最严重的故障时，车站也无法进行设备控制，调度本身也无法进行设备控制，则进行人工控制。

　　由以上几点可知，10号线的信号故障已经算得上是最严重的故障。但是，据了解，地铁人工控制又称为电话闭塞模式，要通过使用“路票”这一简单手段来进行列车控制。虽然是效率最低的方式，但据运管中心相关负责人介绍，如果能够严格执行，列车之间的安全距离比自动控制更大。

　　“路票”模式下的人为风险

　　上海地铁运管中心相关负责人向记者介绍，电话闭塞模式具体操作如下：司机在到达每一站时，需要用手中的“路票”换取进入下一站的“路票”。而车站值班员在确保前站无车的情况下给列车司机签发进入下一站的“路票”。列车司机不允许自己填制和签发“路票”，这一过程必须由车站值班员进行。车站值班员在经过前后站确认后签发。无论是司机或者车站值班员，都是在第一张“路票”结束后，还有第二张“路票”接手，这是相互且一环扣一环，从而确保列车安全。看似效率最低、最简单的操作方法，如果严格执行，发生追尾事故的可能性极小。

　　“路票”的操作模式中，车站值班员和司机成为两个关键角色。
　　正常情况下，列车司机在递交“路票”时，并不知道前站情况。地铁隧道内由于轨道坡度的变化，地铁内的视距在250~500米不等。据测算，地铁除了出站和进站的时速为40公里，一般时速在70公里左右。时速在72公里的列车刹车距离为500米。10号线建设方隧道股份(600820,股吧)的相关人员指出，老西门至豫园站是一个接近90度的拐弯，视距更小。至此，如果司机在毫不知情的情况下进入下一站，是根本无法及时发现险情并避免的。

　　对每个车站值班室来说，前后站是否有车，最清楚的人莫过于车站值班员。由此事故发生可能出现两种情况，第一种情况，车站值班员无视“电话闭塞”模式的规定，明知前站有车，却给后车签发了路票;第二种情况，后车司机无视车站值班员的要求强行进入下一站。

　　究竟是司机还是车站值班员违反了规定，截至记者发稿时，申通公司还没有给出明确答复。

　　调度系统存缺陷

　　据记者了解，地铁运行的相关责任方包括上海申通地铁集团旗下的各地铁运营公司、上海市轨道交通维修保障中心以及上海地铁运管中心。

　　据负责10号线运营的上海地铁第一运营公司设施部高飞介绍，运营公司的作用相当于居民住宅的物业公司，负责地铁站的正常运营，包括机电设备、配电、通风环控系统等方面。涉及到地铁列车的通信系统、接触网和列车运行的电路等方面则是由上海市轨道交通维修保障中心负责。调度方面主要是由运管中心负责。

　　上海地铁运管中心相关负责人详细的解释了上海地铁的调度系统：上海地铁的11条线路分别由多个控制中心来负责。一般控制中心负责一条或者两条线路。在每条线路控制中心之上，申通集团还设有总应急指挥中心，该中心可以看到所有线路。10号线的控制中心则是在单独控制中心进行调度，控制中心是可以清晰看到该线路的列车运行情况的。

　　调度中心的职责虽然在日常列车采用ATC系统时简单明了。但是一旦出现故障，改用人工调度时则扮演了重要角色。

　　不过，运管中心该负责人也指出，列车的运行情况在调度中心屏幕上显示也仅限于列车正常行驶和轻微故障的情况下。一旦出现严重故障，列车就会丧失信号，而调度中心就无法看到列车的情况。

　　这也是地铁调度系统存在的缺陷。一旦地铁列车本身出现了严重故障，就会从地铁调度系统中消失。该线路调度中心和总应急指挥中心反而失去了对列车情况的了解途径，只能是各站自行控制。这种系统的不完善，大大增加了地铁出现人工操作的可能性，从而增加了“电话闭塞”模式的运用频率。而“电话闭塞”模式的操作一旦出现问题，将直接导致事故发生。

　　【纵深】卡斯柯垄断中国地铁信号“内情”

　　9月27日上海地铁10号线追尾事故的初步调查结果，将责任锁定在人为操作失误，基本排除了事故发生与信号故障之间的直接联系，但10号线地铁的信号设备供应商卡斯柯信号有限公司(以下简称“卡斯柯”)却并没有被人们忘记，这家号称占有中国地铁信号市场半壁江山的公司因接二连三的信号故障而“闻名”。

　　《中国经营报》记者调查发现，卡斯柯公司自成立之日起就有着浓厚的系统内企业色彩，26年来一直在国内轨道交通建设中经营信号系统，以至于今日国内大部分已建成和在建的地铁项目多有其身影。而垄断的背后既有相关技术的高门槛，也有中国地铁建设大跃进的宏观背景。

　　“国产化”经营

　　作为中国铁路系统第一家中外合资公司的卡斯柯成立于1986年，由中国铁路通信信号集团(以下简称“通号集团”)和阿尔斯通(中国)投资有限公司共同出资成立，注册资金为1亿元，两个股东各占50%的股份。

　　按照知情人士的说法，通号集团与法方合资的初衷是学习国外先进的铁路软件系统，其中信号是重点，但当时谁也没有料到日后中国轨道交通会有如今规模的发展，尤其是城市轨道交通的兴起。
　　成立之初的卡斯柯并没有大的作为，直到1994年，卡斯柯与当时的外方母公司阿尔斯通一起拿下了上海地铁1号线信号系统ATC(列车自动控制系统)的合同。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ATO)功能的固定闭塞地铁信号系统。

　　此后，1996年卡斯柯中方母公司通号集团获得了伊朗德黑兰地铁1、2号线ATC系统总集成合同，并将这两条地铁的ATS(自动列车监控系统)项目合同交给卡斯柯公司。

　　在卡斯柯不断从母公司手上获得项目的同时，中国的轨道交通也在酝酿大变革，1997年、1998年，中国铁路进行第一次大提速，京广、京沪铁路全面实现电气化，中国的各大主要铁路干线都在逐渐告别人工操作模式，自动化需求日益高涨。

　　1999年和2001年，国务院办公厅转发原国家计划委员会《关于城市轨道交通设备国产化实施意见》(国办发〔1999〕20号)和《关于城市轨道交通设备国产化实施方案》(计产业〔1999〕428号和计产业〔2001〕564号)，提出要确保城市轨道交通车辆和机电设备平均国产化率不低于70%。

　　而彼时国内的从事铁路自动化的企业屈指可数，卡斯柯算得上是行业中的佼佼者。按照卡斯柯自己提供的资料显示，上海地铁1号线和伊朗德黑兰项目的实施，使卡斯柯掌握了核心的铁路信号系统技术。

　　公开资料显示，截至目前，国内使用卡斯柯信号系统的已建成和在建地铁项目为28项，其中20项集中在北京和上海，正在修建中的北京地铁9号线和房山线均在其中。

　　在其总部所在地上海，卡斯柯公司承包了地铁1号线、10号线的信号系统。除京沪外，卡斯柯生产的信号系统还涉及大连、长春、天津、深圳、广州、伊朗德黑兰等多个城市的地铁线路。

　　上海“试验”

　　一份名为《卡斯柯公司地铁信号系统国产化报告》(以下简称《卡斯柯报告》)的文件显示，卡斯柯将自己的技术起步和技术国产化锁定在上海地铁1号线与伊朗德黑兰地铁两个项目上。

　　《卡斯柯报告》称通过上海该项目，公司培训和锻炼了一支熟悉地铁信号系统的地铁工程师和管理人员队伍，而德黑兰的项目建设则成为了卡斯柯将ATS作为地铁信号技术国产化的突破口。

　　而上海作为卡斯柯的大本营，公开资料显示，上海1、3、4、10号线以及明珠线二期工程，其信号系统都与卡斯柯签订了相应的合同，虽然已建项目中的信号故障并不少见，1号线地铁就曾于2009年12月因信号系统误发速度码，导致两列车侧面相撞。

　　一位业内人士告诉记者，虽然卡斯柯的信号系统不够完善，故障频出，但这并没有影响到其在全国的扩张，“在温州事故之前，很少有人关心铁路信号的问题，在外人看来这是一个简单的技术，但实际上很复杂。”

　　从上世纪末开始，中国铁路屡次提速，全国性的铁路电气化改造一直持续至今，而近年来的动车、高铁、地铁的建设更给卡斯柯提供了广阔的市场空间。

　　资料显示，2000年之后，卡斯柯公司的业绩始终保持着年均30%左右的增速，而得益于城市轨道交通的大发展，2006年卡斯柯公司地铁相关市场合同已占公司全年市场合同总额的一半。

　　难撼动的垄断

　　据记者了解，卡斯柯的技术进步伴随着其在中国轨道交通领域，尤其是地铁、轻轨等城市有轨交通上的垄断经营。

　　1994年拿到第一份地铁信号建设合同时，卡斯柯在合同金额的比例不到10%，而在2006年建设北京机场线时，其所占比例提高到了45%。

　　虽然在温州事故、7月上海10号线逆行、此次追尾之后，卡斯柯的信号技术已经饱受争议，但卡斯柯在国内行业内的领先地位至今难有人能撼动。而在业内看来，卡斯柯不仅起步早，而且其与铁路系统千丝万缕的联系，也是其逐步成为行业巨头的重要因素之一。

　　但在许多受访的业内人士看来，卡斯柯的成功主要得益于其母公司体系下的联合商业模式，其中属于通号集团全资控制的北京全路通信信号研究设计院有限公司(以下简称“通号院”)起着不可替代的作用。
　　一位与卡斯柯公司有过合作关系的知情人士向记者描述，卡斯柯的业务垄断很大程度上依赖于通号院的协调，这个半事业半企业的机构集中了国内一大批轨道设计方面的专家，是国内最具权威的轨道研究机构，因此该院在全国范围内的轨道交通的设计、建设方面都有相当的话语权。

　　“虽然各地的地铁信号都走招标程序，但卡斯柯因为与"通号院"的亲缘关系，占尽优势，"通号院"的设计配上卡斯柯的产品，再加上通号集团的集成项目，大部分环节都可以在一个体系里完成。”上述人士告诉记者，目前卡斯柯的信号系统已经在中国形成垄断之势，“覆盖率应该超过60%”。

　　他说，通号集团作为国内首屈一指的轨道交通建设集成商，从经济角度来看，选择自己旗下的产品自然能节省很多成本，集成效果也会更好，这符合地方政府的要求，另外国家对国产化的要求也让合资性质的卡斯柯更受欢迎。

　　虽然温州动车事故已经让通号院饱受指责，其后，全国铁路系统都被要求，在涉及的上万公里高速铁路和城市轨交中，排查和整改通号院设计研发的产品。但截止目前还没有迹象表明，通号院与卡斯柯在中国轨道交通建设中的地位受到了明显影响。

　　“大跃进”背后的技术壁垒

　　在上海地铁相撞之后，不少地方地铁部门都纷纷表示本地的地铁信号系统并不是来自卡斯柯，以消除公众的担忧。业内人士表示，卡斯柯的系统并非行业内最好，但它 “性价比”相对高，是综合对比的选择。

　　但在北京交通大学运输学院教授赵坚看来，地铁建设中各种系统混杂汇集的现状也反应了管理的混乱。

　　他告诉记者，城市轨道交通的建设管理应该由地方建设部门操作，但实际上铁路部门做的事情很多。“现在有的地方用西门子的信号系统，有的用法国的，往往同一条铁路上汇集了几个供应商的信号系统，最后的集成和协调就变得十分重要了。”赵坚说，地方招标也考虑商品的性价比，但“性价比”的评判标准现在尚难统一。

　　事实上，关于卡斯柯的行业垄断除了其母公司的主观原因外，中国轨道交通建设的高速度也不可忽视。

　　据记者了解，按照各地的规划统计，“十二五”期间全国各城市地铁、轻轨规划线路建设里程将达到2600公里，建设投资规划额将达1.27万亿元。而此前中国交通运输协会副会长焦桐善对媒体表示，到2020年，国内将有40个城市建成城市轨道交通系统，总里程将达到7000公里。

　　中国大规模铁路建设的历史并不长，由于过去铁路系统技术由少数国企所垄断，导致技术研发基本与民营企业无缘，短期而快速的建设，也没有给后起的企业充裕的研发设计时间，而国外先进的企业一般都有至少20年的技术积累，因此，中国地铁建设中有大量铁路系统企业参与的现象在所难免。

　　但此后中国的地铁建设依然延续传统，由于铁路与地铁两大系统在信息系统、施工工程等方面的紧密联系，专业施工的要求使得国内早期地铁项目工程，大多由铁道部下属企业来操作。

　　业内专家表示，地铁建设的高门槛也为卡斯柯提供了垄断的条件，由于中国大规模建设的历史短，而原先铁路系统的企业又多，地铁建设中大量铁路企业参与的事实不容质疑。

　　一位过去从事电气化铁路建设，现在在南方多个城市做地铁建设规划的工程师向记者表示，我国的铁路建设中一直强调技术的国产化，包括前两年快速建设的动车和高铁，“虽然我们的技术开始都是引进的，但国产化的速度也很快，也是考虑安全，这个安全是整个轨道交通的安全”。

　　在上述工程师看来，铁路建设一直是以国有企业为主，电气化铁路开始建设后，铁路信号技术的发展依然延续了国企主导的传统，而且由于技术水平要求高，民营企业一直无力涉足。

　　因此，从目前的状况来看，没有更好的国产信号系统，卡斯柯依然被广泛使用的局面难以改变。
　　据记者了解，现在铁路信号领域的企业还有和利时、北方交大、浙大网新(600797,股吧)等，但起步较晚，与有25年历史的卡斯柯相比还显的弱小。

　　铁道部前部长谈信号系统

　　关键技术有求他人，被欺负的滋味太难受。高速铁路的信号系统被法国的一家小公司垄断，我国铁路买了很多设备，他们就是不转让技术。有一次我亲自与他们谈也不行，气的想拍桌子，但后来还是不得不用这家公司的产品。那真是奇货可居，不但价钱贵，而且在技术上严格保密，连增加一副道岔也必须由法国人修改软件。他们回家过圣诞节，工程只能停工。后来逼得我们下决心开发自己的信号装置，取得成功。事实教育了我们，核心技术是难以买到的，有的虽然能够买来，但如自己没有一定的水平，不仅很难消化，甚至没有讨价还价的资格，只能“挨宰”。

　　铁道部前部长傅志寰

　　一些项目出于各种原因被“定时开通” 业内人士：为赶工期 质量把关不严

　　上海地铁追尾事件，官方给出的解释是因失电导致“信号系统”失常而后转人工调度造成。这不由令人对信号系统的技术和地铁系统管理产生巨大疑问，在事件背后一家名为卡斯柯信号有限公司的公司(以下简称“卡斯柯”)再次进入人们的视线。

　　此前有媒体报道，地铁信号系统不同于中国的铁路信号系统，铁路信号系统是由铁道部统一管理招标，有统一的标准。而地铁由各个地方的国资委负责，信号系统是各个地方自主负责招标建设，面临着标准乱、信号乱、监管乱等问题，需要国家进行强有力的规范管理。

　　一位长期在法国TGV公司工作的业内人士证实了这样的说法：“地铁是各地自行负责，即使是一个城市线路，由于选用不同的厂商，设备也都存在差异。”另外他表示，其实并没有什么技术难度，只是个责任心的问题。

　　“这绝对跟地铁公司的考核标准有关，地铁运营公司的考核标准一般都是看正点率，比如发生故障、车辆大面积晚点或者被迫取消，具体的责任人要受到考核和责罚。所以整个地铁各工种的氛围都是保证正点行驶，有时候甘愿冒风险。一旦出问题，大家考虑的都是怎么最小化故障对运营所造成的影响，而往往不是把安全放在第一位。”一位业内人士透露。

　　地铁故障大部分问题集中在信号系统和供电设备上。事实上，卡斯柯在大多数线路上运行良好，一曾服务于北京地铁的业内人士证实，北京地铁2号线也使用卡斯科信号系统，当时老系统升级为CBTC还是比较成功，没出过问题。“可能是因为2号线是头几个项目，各方面都比较重视，之后摊子太大，质量就不好说了。”该人士告诉记者，信号系统的技术比较成熟完备，并不像外界想象的那么脆弱，技术上不存在难关，世界上稳定的同类系统有很多。

　　“CBTC系统利用无线作为车辆间交互的信道，在封闭的环境利用泄露电缆发出无线信号控制列车来实现移动自动闭塞。能够在保证功能不失的前提下保持最大的行车密度，并提高运行效率以及减小行车间隔，然而无线信道的稳定性却是一大问题，特别是在列车高速行驶的时候。较之有线信道在稳定传输方面相对困难许多。”上海同济大学信息与通信工程教授刘儿兀告诉记者，“信号系统故障并非导致事故的必然原因，也有可能是控制系统软件方面的因素。故障后实行的人工操作未完全按照相关标准、规范进行，更可能直接导致事故发生。”

　　任何设备往往一开始暴露的问题会比较多，需要一个稳定的过程，线路设备也会不断升级更新。国内很多项目为了赶工期，往往质量把关不严。一位在法国阿尔斯通公司工作过的业内人士证实，的确存在着法国这边加班加点来应对中国业主要求赶工的要求，业主催供货商是常有的事，很多时候根本没的谈，所以很多程序是会简化的。比如要为节庆献礼，那么政府就会承诺什么时候要开通，把要求下达给地铁公司，地铁公司再要求供货商，这同时也是工期的问题，比如说设备验收的时候为了尽快开通，也难免会对一些问题开绿灯，造成边运营，边改进的状况。

　　【延伸阅读】我国信号系统缘何受制于人

　　尽管此次地铁追尾事件中，信号商卡斯柯信号有限公司发表声明说事故与他们无关。但信号系统却成为公众关注的焦点。由于信号系统的核心技术掌握在外企手中，中国的地铁不得不受制于人。

　　我国自行研制的调度集中、调度监督设备都是利用标准的软硬件产品和著名的操作系统按模块化组成，但缺乏大面积采用调度集中行车方式的普遍经验，与国外高速铁路调度中心完全依靠计算机通过网络不间断指挥全线列车运行的方式还有很大的差距。

　　在信号维修方面，目前国内铁路信号维修体制总体上还是路局、分局、电务段三层管理的格局，以分布在沿线的电务段为主承担日常维护工作，机构偏小偏多，与发达国家集中维护、集中管理、统一指挥的体系相比，存在国情、体制、观念等方面的差距。正是因为如此，我国铁路在大提速之后，国内信号系统不得不与信号系统发达的国家进行合作。地铁信号系统更是要依赖于国外的技术。

　　以北京为例，2号线和机场线，引进法国阿尔斯通的技术;4号线引进法国阿尔卡特的技术;10号线引进德国西门子的技术。2004年以来，全国采用基于通信的列车控制系统，皆从法国和德国进口。每公里成本约为1000万~1300万元。由此造成的后果是，中国地铁命脉掌握在国外企业手中。

　　一位信号设备商技术人员告诉《中国经营报》记者，我国地铁所采用的自动停车信号系统基本上都是属于技术引进。国外的技术与国内的实际情况是否能彼此匹配，需要长达半年左右的试运行实验，才能看出信号系统是否稳定，才可以允许通车载人，而实际情况是无论铁道部门还是地铁公司都没有试运行如此长的时间。

　　该技术人员指出，地铁信号系统中，地铁信号系统由中央自动监控系统(ATS系统)、联锁系统及列车自动防护系统/自动驾驶系统(ATP/ATO )组成。其中ATS系统是实现自动列车监控的智能化调度指挥系统，调度人员通过该系统可实时监视全线列车的运行动态，在需要的时候实施调动指挥;联锁系统通过列车位置检测设备以及道岔位置控制装置来控制信号机的显示，通过严格逻辑控制，实现列车之间的安全分隔;自动驾驶系统则是确保列车在自动防护系统的保护下，按照系统预先设定的速度曲线自动驾驶列车到达预定的位置。

　　在实际运行中，列车位置检测设备会实时探测到列车所处的位置，并通过车地之间的信息通信设备，将列车位置信息报告给ATP系统。ATP 系统根据当前列车的位置为后续列车计算出允许运行的最大目标距离、最快运行速度，一旦发现前车停在隧道中，ATP系统就会给后车发出逐渐减速命令并在前车的安全距离以外停车，从而避免列车追尾。

　　也就是说，在地铁信号系统中，列车位置检测设备是保证列车行驶安全中极为重要的一环，只有它准确探测出行驶列车的位置，才能让列车的ATP系统做出适时的指令。而承担这一环节的重要装置叫做传感器，我国目前虽然在信号的发射、接收装置技术上有了很大的提高，但是对于传感器这一核心技术环节却始终无法突破技术瓶颈，这也是我国不得不采取与法、德等信号系统技术先进的企业进行合作的主要原因。

　　【真相】地铁“大跃进” 下一站是隐忧

　　在上海地铁的官方微博中，9月27日，被形容为“上海地铁有史以来最黯淡的一天”。地铁10号线两车追尾，271人不同程度受伤。“事故调查组”介入后，此次事故原因被初步界定为“运营信号中断后，人工调度之失”。《中国经营报》记者经深入调查，还原人工调度中的疏忽之处，“地铁深喉”独家爆料，事实说明，地铁“大跃进”时代的管理之殇难以回避。

　　调度之失：被忽略的“两站两区间”

　　9月27日下午1时许，在上海南京东路见完客户的袁为(化名)，准备乘10号线返回位于陕西南路的公司。

　　10号线是袁为每天上下班的常用线路，在10号线开通之前，家住虹口区的袁为每天早上先要步行约一刻钟到虹口公园乘坐8号线，到人民广场再换乘1号线。世博开幕之前，10号线提前竣工，给袁为带来了极大的方便。“再也不用去挤8号线了”。
　　但是这天下午的10号线有些异常，平时大约5分钟一辆的车迟迟没有出现。大约等了20分钟，终于等来一辆车。尽管此时站台上的人已经有不少，但袁为还是松了一口气。对于他来说，尽管有公交车可以选择，地铁仍然是最值得信任的交通工具，“如果运行正常，至少不会被堵在路上”，和袁为一样，上海的白领们早已对地铁形成了一种天然的依赖感。

　　这次却有不同。车过豫园站之后，很快就不动了。周围一片漆黑，只有地铁亮着灯。漫长的等待过后，列车再次启动，随即出现了连续几次的刹车，紧急地刹车将多数人甩到地上。袁为事后回忆，当时的脑子有瞬间空白，车厢内很快有人哭了。

　　袁为当日的遭遇，即是随后引发多方震动的“9·27”上海地铁10号线追尾事件。

　　据上海地铁官方网站事后公布的事故状况显示：2011年9月27日14：10分，10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行。期间14：37分列车豫园至老西门下行区间两列车不慎发生追尾。

　　经过排查分析后，事故调查组表示：“在人工调度行车时，有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。”“当运营信号出现问题时，人工调度的工作流程只要严格按照操作规范，仍然是安全可靠的。”熟悉地铁运营流程的内部人士孙如(化名)解释。

　　所谓电话闭塞，是指在轮轨交通中, 为保证列车运行安全，当基本设备发生故障不能使用时，区间两端车站值班员用电话或电报办理行车联络手续，由发车站填制路票，发给司机作为列车占用区间凭证的行车闭塞法。

　　在此期间，调度、值班员与司机即形成非常重要的三角关系，“调度电话联系车站，车站开具路票，值班员把路票给司机，司机确认路票有效，并确认车站值班员给司机信号后方可动车。” 据上述内部人士分析，如果严格按照上述作业流程，就不可能发生追尾这样的低级错误。

　　而另一个人工调度违规的重要疑点则很可能集中在，调度忽略了“两站两区间”的行规。按照规定，人工调度时，必须严格执行“两车两区间”的规定，相邻的两站两区间内，只能出现一列车。以此次10号线的运行路线为例，在豫园—老西门—新天地形成两站两区间，位于豫园的后车，只有在前车驶离新天地后方可动车。

　　“一般来说，司机在动车之前应该有来自调度的明确信号，”如果调度严格执行“两站两区间”的规定，追尾事件则完全可以避免。

　　管理之殇：脆弱的“司机体系”

　　如若按照前述工作流程，当司机得到路票与明确的动车信号之后，袁为所乘坐的这趟地铁已经开始向前车驶去。

　　作为献礼世博的重点工程之一，10号线在通车之前，已经对外传出消息称将实现无人驾驶。“10号线的建成标志着中国即将成为继法国、新加坡之后，拥有全自动轨交系统的又一个国家。”在当年举行的上海科技奖励大会上，由卡斯柯信号有限公司完成的“智能列车监控系统在城市轨道交通中的推广和应用”项目获得一等奖，该公司相关负责人曾接受媒体采访表示，在这套智能系统的帮助下，工作人员只需将列车行驶的时刻表提前输入到地铁控制中心的电脑中，电脑就会相应将每辆列车的行程安排好，何时入站、停车多久，都能通过“电脑语言”交待到位。即使由于客流大而导致某部列车进站时间过长，列车也会自动调整速度，加速行驶到下一站，确保准点到达。在这样的自动化控制下，上海轨交10号线的最短行车间隔将可在这套系统的帮助下缩至90秒。

　　“实际上10号线并没有实现无人驾驶，”孙如(化名)，曾就职于申通公司担任地铁司机一职，接受记者采访时透露，司机在地铁行驶中仍然承担瞭望与开关门的工作。“在此次事故中如果司机得到明确的动车信号，那需要承担的则是瞭望线路不周的责任。”
　　地铁司机的收入虽然在同龄人眼中算中上水平，但是长期的疲劳驾驶是其选择离职的重要原因之一。“白班司机从早上7：30分就开始报到点名，下午6：00下班之前，中午休息加吃饭时间只有短短20分钟，”长期的地下作业使精神和身体始终处于紧张状态。

　　不仅如此，司机的人手也一直较为紧张。“一般来说，每条线路上有4个组，以1号线为例，大约每组约65人，1号线每天48辆车在路上跑，人手仍然显得不够，”据其透露，相比1号线，10号线的人手就更加紧张。

　　在“9·27”追尾事件后，一地铁司机在其微博上感叹，“最遥远的距离莫过于早班连着夜班连着夜出班……”无独有偶，9月28日，一自称10号线地铁司机的马甲在微博上追问，“我在10号线吴中路停车库。早上5：30分起床，9：30分接车，23：50分回库，00：30分睡觉，3：30分起床，4：00接车，几点能下班?”

　　相比疲劳的工作状态，更让孙如觉得担心的是日渐速成的“培训体系”。据其透露，在进入申通公司驾驶地铁之前，其从事的工作与地铁并无关系，缴纳了6000元培训费后，孙如所在的这一期学员进行了两个多月的理论培训，考试合格后跟车实习，实习半年不到即开始独立操作。“在三四年前，培训加实习的时间都在1~2年之间，但是伴随线路扩张，人手紧张，培训的时间也就相对缩短。”

　　那么，当调度未严格遵守相关管理规定，袁为所乘坐的这辆后车，要避免追尾的担子就几乎全部落到了司机身上。

　　扩张之忧：急速膨胀的“埋伏”

　　对于袁为与孙如来说，如果将他们的遭遇与经历放在急速扩张的时代背景下，就不难理解“9·27”追尾事件的必然性。单纯将事故责任归咎于个别的具体工作人员身上，显然并不客观。

　　毋庸置疑，中国正在经历一个地铁大跃进的时代。仅2009年，国务院就批复了22个城市的地铁建设规划，总投资达8820.03亿元。据统计，目前中国内地共有36座城市上报了城市轨道交通建设发展规划，其中28座城市得到国家批准。计划至2015年前后规划建设96条轨道交通线路，建设线路总长2500多公里，总投资超过1万亿元。

　　而在过去的5年间，亦是上海地铁急速膨胀的5年。据10号线开通前的资料显示，从1995年4月10日全长16公里的上海轨道交通1号线全线开通试运营以来，短短15年间，特别是近5年来，上海轨道交通路网迅速扩容至11条运营线路。这意味着到世博会召开前，上海轨道交通路网里程将拥有11条地铁线路，运营里程约420公里，车站数282座。当时亦有媒体报道称，上海地铁用不到20年的时间走过了西方发达国家100年的发展历程，世界地铁协会称之为“创造了世界地铁建设史上的奇迹”。“伦敦地铁用了147年时间才达到439公里运营里程，纽约地铁用了143年时间才达到368公里运营里程，巴黎用了110年才达到213.5公里运营里程。西方发达国家平均每年开通地铁5~10公里，而上海平均每年增加的地铁里程超过20公里。”

　　用20年时间走完了西方国家100年发展历程的上海地铁，并不那么乐观。北京交通大学经济管理学院教授赵坚在接受媒体采访时曾经明确表示，和高铁一样，赶工期、人员训练不足的现象，也存在于城市轨道交通建设之中，是我们国家的普遍问题。

　　9月27日，在事故发生当晚的新闻通气会上，作为运营方，申通地铁董事长俞光耀当场鞠躬道歉，对本次事故对市民造成的影响深表歉意。但是在业内人士看来，这似乎远远不够，“从技术的层面讲，调度违规操作，司机未尽瞭望之职需要承担相应的责任，但真正应当负责的是运营公司在管理方面的缺失与疏忽”。

　　记者亦曾就地铁运营的管理规范咨询多家外资公司，不愿具名的外资运营公司工程师向记者证实，此番10号线追尾事件在欧洲地铁运营历史上亦属少见，以相关外资公司为例，预防性的安全检查均落实到每周一次。即使信号系统出现故障，人工调度能完全按照规章操作，事故亦可完全避免。另据记者了解，以世界最大的私营公交运营公司法国威立雅环境集团为例，威立雅交通对于铁路司机的培训规定期限为3年，只有在完成3年的理论加实习培训，经考核合格后，才能单独操作。

　　从某种程度上说，袁为所乘坐的10号线地铁，或许从一开始就难逃追尾的厄运。即使从地铁运营方、到信号系统设备商，再到具体操作人员，曾经有诸多可能可以阻止事故的发生。记者曾经追问孙如，第一次独立上车是否感到紧张，他回答说，“第一个星期可能比较紧张，但列车是自动运行，后来也慢慢习惯了……”