柳     猛1,3       徐伟东1,2       崔文彩1,2       陈     力1,3
(1.深圳市佳保安全股份有限公司         广东深圳    518067； 2.深圳市佳保事故预防研究院   广东深圳    518067；
3.北京市佳保管理咨询服务有限公司 北京    100011)
 

 
摘    要：幸免事件是地铁运营安全管理的重要工作内 容，明确地铁企业幸免事件的概念以及其与相关概念 的区别联系，便于对幸免事件进行有效的管理。 通过 对比分析、归纳、调研访谈、统计分析等方法，结合地铁 行业的事故特点，对幸免事件进行分析和研究。 总结 幸免事件管理的现状、目的和意义，给出地铁企业幸免 事件的定义，梳理幸免事件管理的报告、调查、纠正措 施、经验教训分享、 统计分析等管理框架以及管理内 容，并通过案例对幸免事件管理进行阐述。 最后得出 结论：层级管理、鼓励机制在幸免事件管理中是非常重 要的，幸免事件管理是企业安全文化的一部分。
关键词    城市轨道交通；幸免事件；幸免事件管理； 运营管理
中图分类号    F530.7         文献标志码    A
文章编号    1672   6073(2016)06   0044   04
 
 
1   研究背景
       早在二十世纪九十年代，西方欧美一些国家的行 业如化工、医疗、航空等就开始对幸免事件进行研究。 按照事故致因理论，幸免事件和伤害事故发生的机理 与致因是一致的，幸免事件的理论研究主要有:致因理 论及海因里希法则，这是经典安全管理理论；除此之外 还有层级管理理论［1］ ，由于幸免事件数量较多， 只靠 高层管理人员难以管理，根据层级管理理论，可以按照 管理层级分别开展幸免事件管理工作；激励理论采用 对员工奖励或提出表扬的子段［ 2 ］ ，消除员工上报幸免事件受罚、失去安全奖的顾虑，使员工更加积极主动地 参与幸免事件的管理工作。 良好的安全文化可增强员 工的安全意识，提高员工的安全素养［3］ ， 把幸免事件 管理融入到企业的安全文化中，成为企业员工的共同 使命，一旦发生幸免事件，不再以一种麻木、不屑的态 度去对待，而是积极地上报、分析和改正，使企业安全 文化对幸免事件管理工作起凝聚、协调和控制作用。
       虽然很多企业从理论上都知晓海因里希1 :29 :300法 则的内涵及重要性，但现实中只盯着事故，根本不重视 对大量存在的幸免事件进行收集、 整理与分析工作。 国内一些大型企业建立了针对幸免事件的报告分析制 度和报告奖励机制，但在实施过程中却存在只查不改、 员工参与积极性不高或瞒报漏报等情况，幸免事件管 理制度不完善，在实施过程中存在诸多困难。
       地铁运营的服务对象是公众，一旦发生事故会威 胁到公众的生命财产安全，很有可能造成严重的社会 事件［4］ 。 地铁的安全运营对社会来说至关重要，为达 到预防和控制地铁事故事件的目的，根据海因里希法 则，不仅要从控制事故事件，还要从控制基础部分的大 量幸免事件入子，对幸免事件进行有效管理，因此有必 要建立一套完整的幸免事件管理制度及方法。
       对幸免事件进行管理，一方面能够提高员工的安 全意识；另一方面，幸免事件的数量可以有效解决安全 管理中的量化问题，获得充足的数据用来统计分析和 追踪研究。 通过对大量的幸免事件数据进行统计分 析，找到不安全因素多发点，进一步为企业的安全投入 和风险评估指标提供依据。 制定幸免事件安全管理方 法，为企业今后的幸免事件统计工作提供明确的制度 和管理方向。
       依据《 生产安全事故报告和调查处理条例》 （ 国务 院令第 493 号），按生产安全事故造成的人员伤亡或者 直接经济损失，将事故分为：特别重大事故、重大事故、 较大事故、一般事故四类。  结合地铁企业的事故事件 特点，将其分为：特别重大事故、重大事故、大事故、险 性事故、一般事故、延误、幸免事件。  其中，幸免事件处 在金字塔“300 元伤害事故” 的层级，即处于基层，而其 他事故则处在金字塔的中上层级，根据“ 伤亡事故金字 塔” 理论，处于基层的幸免事件的数量要远远多于中上 层事件的数量。  对于企业来说，由于幸免事件并未造 成实际的伤害、损失等相关影响，往往容易引起管理上 的忽视，这为事故事件的预防和管理带来了很大的隐 患。  因此，有必要对地铁企业中的幸免事件进行分析 和研究，通过对幸免事件的调查和分析，找出其发生的 原因，并及时采取应对措施， 防止幸免事件向事故转 化，对预防企业的伤亡事故、险性事故、一般事故及延 误事故的发生，减少事故事件造成的损失来说，具有重 要意义。
 

2     地铁运营安全管理中幸免事件的定义

2.1  幸免事件的通用性定义
       幸免事件（ near miss） ，在石油行业或煤炭行业被 称为未遂事件，在其他行业，又被称为险肇事件或侥幸 事件。  职业安全卫生术语中幸免事件的定义为“ 由设 备和人为差错等诱发产生的有可能造成事故，但由于 人或其他保护装置等原因，未造成职工伤亡或财务损 失的事件” ［5］ ；职业健康安全管理体系（ GBIT28001一 2011） 中，幸免事件的定义为“ 在发生或可能发生与工 作相关的健康损害或人身伤害（ 元论严重程度），或者 死亡的情况中， 所幸未造成上述情况的事件” ［6］ ； 在 ISO45001 中幸免事件的定义为“ 在工作过程之中或之 外可能或已经导致死亡、受伤或健康损害的事件中，没 有造成受伤、健康损害的事件” ［7］ 。
 

2.2 地铁运营安全管理中幸免事件的界定
       通过对以上相关标准关于幸免事件定义的对比分 析，结合地铁企业事故管理的特点，总结归纳出幸免事 件的定义：发生了不期望发生的事件，因为运气好没有 造成行车延误、资产损失、环境污染、职业病、人员受伤 或死亡的意外事件发生。
       根据事故事件的主要致因，可将幸免事件分为：由 于疏忽 I缺乏安全意识、执行或操作不妥、违规等 人的 不安全行为引起的幸免事件；由于工具、设备设施或材料缺陷等物的不安全状态引起的幸免事件；环境的不 安全状态和管理缺陷等引起的幸免事件。  根据幸免事 件潜在的危害程度和后果以及企业的实际情况，可以 把幸免事件分为一般、较严重、严重等 3 个级别［8］ 。


2.3  幸免事件的基本特点
       不预期：和事故一样，幸免事件是人们不期望发生 的意料之外的事件。
       实际发生：和安全隐患不同，幸免事件是实际已经发生了的事件，事前可能进行过控制措施，可还是发生了。
       侥幸意外：幸免事件虽然在不预期的情况下发生 了，但所幸的是没有造成伤亡、损失、延误、环境污染或 职业病等，后果不严重。
       数量多：幸免事件是由人的不安全行为、物的不安全 状态、环境或管理等各种原因造成的，在金字塔的最底端， 数量很多，这也是造成幸免事件难管理的一个原因。
       易忽略：由于幸免事件具有侥幸意外等特点，因此在管理过程中容易被忽略，产生不管、不报、瞒报等情 况，虽然此次只是幸免事件，但由于员工的麻痹大意， 条件稍微发生变化，下次就极有可能造成严重的事故 事件。


2.4  幸免事件与相关概念的区别联系
       在地铁企业中，事件是指与工作或运营相关的，可 能或已经导致行车延误、资产损失、环境污染、职业病、 人员受伤或死亡的情况总称。  事故是指已经导致行车 延误、资产损失、环境污染、职业病、人员受伤或死亡的 事件。  幸免事件是指没有发生行车延误、资产损失、环 境污染、职业病、人员受伤或死亡的事件。  事故隐患是 指生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险 状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。  他们之间既 有联系，也有区别。
       事件是事故和幸免事件的总称，对于可能或已经 发生的事件，已经发生且造成伤亡或损失的为事故，已 经发生但所幸没有造成伤亡或损失的为幸免事件。  隐 患是未发生、将要发生或可能发生，潜在危险性极大， 而事故和事件是已经发生。  在地铁企业的安全管理 中，一般先对隐患进行风险管理，即进行隐患排查，对 排查出的隐患进行风险评估，根据风险等级制定相应 的控制措施并实施，然后再进行风险评估和制定控制 措施，直至隐患风险降至合理可行范围内。  隐患管控 得好，则可以避免事故和幸免事件的发生，隐患管控不 好，则可能导致事故和幸免事件的发生。
       以地铁车站天花板翘起为例，其本身是一个事故隐患，可能造成天花板脱落或砸人事故。  首先对该隐 患进行风险评估，根据风险等级制定相应的控制措施， 使其不翘起； 由于控制措施不妥， 天花板又翘起并脱 落，但没有砸到人，则构成了 1 起幸免事件；幸免事件 发生，经过设施整改后，天花板再次脱落，不幸的是脱 落的天花板正好砸到过往的行人，导致行人受伤住院， 则构成了 1 起事故。


3     在免事件管理
3.1  幸免事件的管理流程［9]
幸免事件管理流程见图 1。

3.2  幸免事件的管理内容及要点［1011]
3.2.1  幸免事件管理过程
3.2.1.1  报告
       在幸免事件的统计过程中，企业工作人员发现：上 报的幸免事件与事故相比，数量很少，这与伤亡事故金 字塔理论反差很大。  其实，相对于实际发生的幸免事 件，上报的幸免事件只占其中很小的一部分。  究其原 因，一方面，基层部门担心受到问责或处罚，抱有多一 事不如少一事的心态；另一方面，幸免事件并未造成实 际的影响和损失， 在思想意识上忽视了幸免事件的 发生。
       幸免事件的发生，虽然未造成实际的事故影响，但 是其潜在的危害可大可小，如果幸免事件发生的条件 稍微变化，那么幸免事件就有可能向事故转化。
       因此，在幸免事件的报告机制上，首先应明确所有 幸免事件都必须上报；其次，应建立幸免事件的免责和 激励制度，不追究幸免事件发生的相关部门和人员的 责任，鼓励上报幸免事件并给予适当的奖励；通过教育 和培训，树立基层部门对幸免事件的上报意识，加强其对幸免事件潜在危害的认识。


3.2.1.2  调查及分析
       针对幸免事件的多发性和潜在危害性特点，其调 查工作可以结合企业的风险管理程序，根据幸免事件 潜在危害的严重程度，对幸免事件进行分级管理和调 查。  一方面，减轻事故调查组的工作压力；另一方面分 级管理，优化幸免事件管理的资源配置和使用，有利于 提高员工参与幸免事件调查的积极性。
       对于潜在危害性一般的幸免事件，可以由事发的 基层部室（ 如车站站长、值班维修工程师或相关设备专 业工程师） 负责组织调查和原因分析。  当幸免事件涉 及两个以上部室或专业时，则由其共同负责组织调查 和原因分析。
       基层部室在进行幸免事件的调查时，应承担调查责任，若幸免事件的潜在危害比较大， 可向上级部门（ 如安全管理部门） 申请协助调查。  对于较严重的幸免 事件，上级部门（ 如安全管理部门） 可根据基层部室的 调查结果，再进行幸免事件的调查。

3.2.1.3  纠正措施
       对于幸免事件，虽然没有造成实际的事故影响，但 仍然需要采取适当的纠正措施，消除或降低其向事故 转化的可能性。
       幸免事件的整改纠正，可以通过以下方式进行：事 发的基层部室通过对幸免事件的起因进行分析，根据 调查分析结果，及时制定整改纠正措施及实施计划，交 由上级部门审核批准后实施整改，并定时汇报整改进 展直至整改结束；上级部门负责跟踪其整改措施的实 施情况，保存整改纠正措施方案及各相关部门改善行 动的记录。

3.2.2  经验总结
       幸免事件经验教训分享的目的：让企业员工认识 到幸免事件管理的重要性，防微杜渐，提高员工对幸免 事件潜在危害性的预防意识。
       对上报的有价值的幸免事件，以会议、邮件、简报 或其他形式进行公司各层级、各职能部门之间的信息 传递与沟通，并对上报个人或部门提出表扬和奖励；对 有价值的幸免事件要以案例的形式，组织公司各层级、 各职能部门员工及承包商工作人员进行学习，树立幸 免事件的潜在危害意识，从幸免事件当中找出事故苗 头，吸取经验教训，若自身涉及同样问题，则进行自查 分析，及时制定防范措施予以纠正。

3.2.3  统计分析
       对幸免事件的统计分析，可以从以下 4  个方面进行：1）  幸免事件原因统计分析，包括直接原因、间接原 因和系统原因的统计分析；2 ）  幸免事件时间规律分 析，分析统计指标在发生时间段或时间点上的周期性 规律，确认统计指标高于规定指标值的特定时间段或 时间点，进而明确幸免事件控制的关键时间段或时间 点，分为幸免事件季节性规律分析、月度规律分析、节 假日规律分析和 24 小时规律分析；3） 幸免事件地点规 律分析，分析在发生地点或场所上的周期性规律，确认 统计指标高于规定指标的特定地点或场所，进而明确 幸免事件控制的关键地点或场所；4）  幸免事件人员规 律分析，分析导致幸免事件发生人员的年龄、工种、技 术等级、工龄、本工种工龄等方面的规律性，确认统计 指标高于规定指标的特定类型的人员，进而明确实施 幸免事件控制的关键人员。
 

4   在免事件管理案例
       以某地铁企业车站非站台侧车门瞬时意外开启幸 免事件为例，介绍幸免事件管理的过程。  事发时，列车 当值司机在车站未按照程序要求在站台进行手动开门 作业，在司机室内错误操作打开了列车非站台侧车门， 所幸无乘客坠落轨道，造成幸免事件 1 起。
       1）  上报。  司机或相关人员在幸免事件发生后，要 立即报告给主管领导，主管领导在接到报告了解情况 后，要立即在系统中输人幸免事件的情况，并报告给上 级主管部门。
       2）  调查及分析。  上级主管部门接到报告后，根据 幸免事件情况，授权该班组组织调查分析车门意外开 启的原因，将调查结果及整改措施等相关内容形成书 面报告上交主管部门审批。  若主管部门有异议，可组 织进行调查。
       3）  纠正整改。  根据报告整改意见，该事发班组组 织落实整改措施，上级主管部门定期追踪整改措施落 实情况，直至整改完毕。
       4）  经验总结。  该事发班组以班组会议或其他形 式组织召开经验总结会，使班组成员认识此次幸免事 件的发生原因以及潜在危害性，提高安全意识，防微杜 渐，防止此类事件的再次发生，同时，将经验总结提交 给上级主管部门，由上级主管部门以合适的形式与公 司各部门全员分享。
       5）  统计分析。  各班组、主管部门定期对发生的幸 免事件进行统计，分析幸免事件发生的规律和发展趋 势，针对发现的问题及时制定相关的应对措施，预防幸 免事件的发生。
 
5       结语
       1）  将职业健康安全管理中的幸免事件概念引人 到地铁运营安全管理中，明确了幸免事件的定义，提出 了幸免事件管理的框架和管理要点。
       2）  对幸免事件进行层级管理，避免只靠一个部门 管理数量庞大的幸免事件的困难局面，有利于事故事 件管理的全员参与。
       3）  激励机制是幸免事件管理的重要组成部分，调 动了员工参与的积极性，减少了事故事件调查分析的 阻碍。
       4）  幸免事件的管理可以和风险管理相结合，幸免 事件的发生促进了潜在危害的识别和风险管控，为实 现幸免事件分级管理的量化提供了可能性。
       5）  幸免事件管理的重点在班组，通过基层班组参 与幸免事件的调查和分析，提高班组人员的安全意识 和参与班组安全管理的积极性，促进班组安全文化建设，是企业安全文化的一部分。
 
 
收稿日期， 2015 12 08 修回日期， 2016 01 05
作者简介， 柳猛，男，硕士，高级咨询师，主要从事企业安全管理咨询以及 事故调查等方面工作，P「o6@jobsafety.com.cn