
柳 猛1,3 徐伟东1,2 崔文彩1,2 陈 力1,3
(1.深圳市佳保安全股份有限公司 广东深圳 518067; 2.深圳市佳保事故预防研究院 广东深圳 518067;
3.北京市佳保管理咨询服务有限公司 北京 100011)
摘 要:幸免事件是地铁运营安全管理的重要工作内 容,明确地铁企业幸免事件的概念以及其与相关概念 的区别联系,便于对幸免事件进行有效的管理。 通过 对比分析、归纳、调研访谈、统计分析等方法,结合地铁 行业的事故特点,对幸免事件进行分析和研究。 总结 幸免事件管理的现状、目的和意义,给出地铁企业幸免 事件的定义,梳理幸免事件管理的报告、调查、纠正措 施、经验教训分享、 统计分析等管理框架以及管理内 容,并通过案例对幸免事件管理进行阐述。 最后得出 结论:层级管理、鼓励机制在幸免事件管理中是非常重 要的,幸免事件管理是企业安全文化的一部分。
关键词 城市轨道交通;幸免事件;幸免事件管理; 运营管理
中图分类号 F530.7 文献标志码 A
文章编号 1672 6073(2016)06 0044 04
1 研究背景
早在二十世纪九十年代,西方欧美一些国家的行 业如化工、医疗、航空等就开始对幸免事件进行研究。 按照事故致因理论,幸免事件和伤害事故发生的机理 与致因是一致的,幸免事件的理论研究主要有:致因理 论及海因里希法则,这是经典安全管理理论;除此之外 还有层级管理理论[1] ,由于幸免事件数量较多, 只靠 高层管理人员难以管理,根据层级管理理论,可以按照 管理层级分别开展幸免事件管理工作;激励理论采用 对员工奖励或提出表扬的子段[ 2 ] ,消除员工上报幸免事件受罚、失去安全奖的顾虑,使员工更加积极主动地 参与幸免事件的管理工作。 良好的安全文化可增强员 工的安全意识,提高员工的安全素养[3] , 把幸免事件 管理融入到企业的安全文化中,成为企业员工的共同 使命,一旦发生幸免事件,不再以一种麻木、不屑的态 度去对待,而是积极地上报、分析和改正,使企业安全 文化对幸免事件管理工作起凝聚、协调和控制作用。
虽然很多企业从理论上都知晓海因里希1 :29 :300法 则的内涵及重要性,但现实中只盯着事故,根本不重视 对大量存在的幸免事件进行收集、 整理与分析工作。 国内一些大型企业建立了针对幸免事件的报告分析制 度和报告奖励机制,但在实施过程中却存在只查不改、 员工参与积极性不高或瞒报漏报等情况,幸免事件管 理制度不完善,在实施过程中存在诸多困难。
地铁运营的服务对象是公众,一旦发生事故会威 胁到公众的生命财产安全,很有可能造成严重的社会 事件[4] 。 地铁的安全运营对社会来说至关重要,为达 到预防和控制地铁事故事件的目的,根据海因里希法 则,不仅要从控制事故事件,还要从控制基础部分的大 量幸免事件入子,对幸免事件进行有效管理,因此有必 要建立一套完整的幸免事件管理制度及方法。
对幸免事件进行管理,一方面能够提高员工的安 全意识;另一方面,幸免事件的数量可以有效解决安全 管理中的量化问题,获得充足的数据用来统计分析和 追踪研究。 通过对大量的幸免事件数据进行统计分 析,找到不安全因素多发点,进一步为企业的安全投入 和风险评估指标提供依据。 制定幸免事件安全管理方 法,为企业今后的幸免事件统计工作提供明确的制度 和管理方向。
依据《 生产安全事故报告和调查处理条例》 ( 国务 院令第 493 号),按生产安全事故造成的人员伤亡或者 直接经济损失,将事故分为:特别重大事故、重大事故、 较大事故、一般事故四类。 结合地铁企业的事故事件 特点,将其分为:特别重大事故、重大事故、大事故、险 性事故、一般事故、延误、幸免事件。 其中,幸免事件处 在金字塔“300 元伤害事故” 的层级,即处于基层,而其 他事故则处在金字塔的中上层级,根据“ 伤亡事故金字 塔” 理论,处于基层的幸免事件的数量要远远多于中上 层事件的数量。 对于企业来说,由于幸免事件并未造 成实际的伤害、损失等相关影响,往往容易引起管理上 的忽视,这为事故事件的预防和管理带来了很大的隐 患。 因此,有必要对地铁企业中的幸免事件进行分析 和研究,通过对幸免事件的调查和分析,找出其发生的 原因,并及时采取应对措施, 防止幸免事件向事故转 化,对预防企业的伤亡事故、险性事故、一般事故及延 误事故的发生,减少事故事件造成的损失来说,具有重 要意义。
2 地铁运营安全管理中幸免事件的定义
2.1 幸免事件的通用性定义
幸免事件( near miss) ,在石油行业或煤炭行业被 称为未遂事件,在其他行业,又被称为险肇事件或侥幸 事件。 职业安全卫生术语中幸免事件的定义为“ 由设 备和人为差错等诱发产生的有可能造成事故,但由于 人或其他保护装置等原因,未造成职工伤亡或财务损 失的事件” [5] ;职业健康安全管理体系( GBIT28001一 2011) 中,幸免事件的定义为“ 在发生或可能发生与工 作相关的健康损害或人身伤害( 元论严重程度),或者 死亡的情况中, 所幸未造成上述情况的事件” [6] ; 在 ISO45001 中幸免事件的定义为“ 在工作过程之中或之 外可能或已经导致死亡、受伤或健康损害的事件中,没 有造成受伤、健康损害的事件” [7] 。
2.2 地铁运营安全管理中幸免事件的界定
通过对以上相关标准关于幸免事件定义的对比分 析,结合地铁企业事故管理的特点,总结归纳出幸免事 件的定义:发生了不期望发生的事件,因为运气好没有 造成行车延误、资产损失、环境污染、职业病、人员受伤 或死亡的意外事件发生。
根据事故事件的主要致因,可将幸免事件分为:由 于疏忽 I缺乏安全意识、执行或操作不妥、违规等 人的 不安全行为引起的幸免事件;由于工具、设备设施或材料缺陷等物的不安全状态引起的幸免事件;环境的不 安全状态和管理缺陷等引起的幸免事件。 根据幸免事 件潜在的危害程度和后果以及企业的实际情况,可以 把幸免事件分为一般、较严重、严重等 3 个级别[8] 。
2.3 幸免事件的基本特点
不预期:和事故一样,幸免事件是人们不期望发生 的意料之外的事件。
实际发生:和安全隐患不同,幸免事件是实际已经发生了的事件,事前可能进行过控制措施,可还是发生了。
侥幸意外:幸免事件虽然在不预期的情况下发生 了,但所幸的是没有造成伤亡、损失、延误、环境污染或 职业病等,后果不严重。
数量多:幸免事件是由人的不安全行为、物的不安全 状态、环境或管理等各种原因造成的,在金字塔的最底端, 数量很多,这也是造成幸免事件难管理的一个原因。
易忽略:由于幸免事件具有侥幸意外等特点,因此在管理过程中容易被忽略,产生不管、不报、瞒报等情 况,虽然此次只是幸免事件,但由于员工的麻痹大意, 条件稍微发生变化,下次就极有可能造成严重的事故 事件。
2.4 幸免事件与相关概念的区别联系
在地铁企业中,事件是指与工作或运营相关的,可 能或已经导致行车延误、资产损失、环境污染、职业病、 人员受伤或死亡的情况总称。 事故是指已经导致行车 延误、资产损失、环境污染、职业病、人员受伤或死亡的 事件。 幸免事件是指没有发生行车延误、资产损失、环 境污染、职业病、人员受伤或死亡的事件。 事故隐患是 指生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险 状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。 他们之间既 有联系,也有区别。
事件是事故和幸免事件的总称,对于可能或已经 发生的事件,已经发生且造成伤亡或损失的为事故,已 经发生但所幸没有造成伤亡或损失的为幸免事件。 隐 患是未发生、将要发生或可能发生,潜在危险性极大, 而事故和事件是已经发生。 在地铁企业的安全管理 中,一般先对隐患进行风险管理,即进行隐患排查,对 排查出的隐患进行风险评估,根据风险等级制定相应 的控制措施并实施,然后再进行风险评估和制定控制 措施,直至隐患风险降至合理可行范围内。 隐患管控 得好,则可以避免事故和幸免事件的发生,隐患管控不 好,则可能导致事故和幸免事件的发生。
以地铁车站天花板翘起为例,其本身是一个事故隐患,可能造成天花板脱落或砸人事故。 首先对该隐 患进行风险评估,根据风险等级制定相应的控制措施, 使其不翘起; 由于控制措施不妥, 天花板又翘起并脱 落,但没有砸到人,则构成了 1 起幸免事件;幸免事件 发生,经过设施整改后,天花板再次脱落,不幸的是脱 落的天花板正好砸到过往的行人,导致行人受伤住院, 则构成了 1 起事故。
3 在免事件管理
3.1 幸免事件的管理流程[9]
幸免事件管理流程见图 1。

3.2 幸免事件的管理内容及要点[1011]
3.2.1 幸免事件管理过程
3.2.1.1 报告
在幸免事件的统计过程中,企业工作人员发现:上 报的幸免事件与事故相比,数量很少,这与伤亡事故金 字塔理论反差很大。 其实,相对于实际发生的幸免事 件,上报的幸免事件只占其中很小的一部分。 究其原 因,一方面,基层部门担心受到问责或处罚,抱有多一 事不如少一事的心态;另一方面,幸免事件并未造成实 际的影响和损失, 在思想意识上忽视了幸免事件的 发生。
幸免事件的发生,虽然未造成实际的事故影响,但 是其潜在的危害可大可小,如果幸免事件发生的条件 稍微变化,那么幸免事件就有可能向事故转化。
因此,在幸免事件的报告机制上,首先应明确所有 幸免事件都必须上报;其次,应建立幸免事件的免责和 激励制度,不追究幸免事件发生的相关部门和人员的 责任,鼓励上报幸免事件并给予适当的奖励;通过教育 和培训,树立基层部门对幸免事件的上报意识,加强其对幸免事件潜在危害的认识。
3.2.1.2 调查及分析
针对幸免事件的多发性和潜在危害性特点,其调 查工作可以结合企业的风险管理程序,根据幸免事件 潜在危害的严重程度,对幸免事件进行分级管理和调 查。 一方面,减轻事故调查组的工作压力;另一方面分 级管理,优化幸免事件管理的资源配置和使用,有利于 提高员工参与幸免事件调查的积极性。
对于潜在危害性一般的幸免事件,可以由事发的 基层部室( 如车站站长、值班维修工程师或相关设备专 业工程师) 负责组织调查和原因分析。 当幸免事件涉 及两个以上部室或专业时,则由其共同负责组织调查 和原因分析。
基层部室在进行幸免事件的调查时,应承担调查责任,若幸免事件的潜在危害比较大, 可向上级部门( 如安全管理部门) 申请协助调查。 对于较严重的幸免 事件,上级部门( 如安全管理部门) 可根据基层部室的 调查结果,再进行幸免事件的调查。
3.2.1.3 纠正措施
对于幸免事件,虽然没有造成实际的事故影响,但 仍然需要采取适当的纠正措施,消除或降低其向事故 转化的可能性。
幸免事件的整改纠正,可以通过以下方式进行:事 发的基层部室通过对幸免事件的起因进行分析,根据 调查分析结果,及时制定整改纠正措施及实施计划,交 由上级部门审核批准后实施整改,并定时汇报整改进 展直至整改结束;上级部门负责跟踪其整改措施的实 施情况,保存整改纠正措施方案及各相关部门改善行 动的记录。
3.2.2 经验总结
幸免事件经验教训分享的目的:让企业员工认识 到幸免事件管理的重要性,防微杜渐,提高员工对幸免 事件潜在危害性的预防意识。
对上报的有价值的幸免事件,以会议、邮件、简报 或其他形式进行公司各层级、各职能部门之间的信息 传递与沟通,并对上报个人或部门提出表扬和奖励;对 有价值的幸免事件要以案例的形式,组织公司各层级、 各职能部门员工及承包商工作人员进行学习,树立幸 免事件的潜在危害意识,从幸免事件当中找出事故苗 头,吸取经验教训,若自身涉及同样问题,则进行自查 分析,及时制定防范措施予以纠正。
3.2.3 统计分析
对幸免事件的统计分析,可以从以下 4 个方面进行:1) 幸免事件原因统计分析,包括直接原因、间接原 因和系统原因的统计分析;2 ) 幸免事件时间规律分 析,分析统计指标在发生时间段或时间点上的周期性 规律,确认统计指标高于规定指标值的特定时间段或 时间点,进而明确幸免事件控制的关键时间段或时间 点,分为幸免事件季节性规律分析、月度规律分析、节 假日规律分析和 24 小时规律分析;3) 幸免事件地点规 律分析,分析在发生地点或场所上的周期性规律,确认 统计指标高于规定指标的特定地点或场所,进而明确 幸免事件控制的关键地点或场所;4) 幸免事件人员规 律分析,分析导致幸免事件发生人员的年龄、工种、技 术等级、工龄、本工种工龄等方面的规律性,确认统计 指标高于规定指标的特定类型的人员,进而明确实施 幸免事件控制的关键人员。
4 在免事件管理案例
以某地铁企业车站非站台侧车门瞬时意外开启幸 免事件为例,介绍幸免事件管理的过程。 事发时,列车 当值司机在车站未按照程序要求在站台进行手动开门 作业,在司机室内错误操作打开了列车非站台侧车门, 所幸无乘客坠落轨道,造成幸免事件 1 起。
1) 上报。 司机或相关人员在幸免事件发生后,要 立即报告给主管领导,主管领导在接到报告了解情况 后,要立即在系统中输人幸免事件的情况,并报告给上 级主管部门。
2) 调查及分析。 上级主管部门接到报告后,根据 幸免事件情况,授权该班组组织调查分析车门意外开 启的原因,将调查结果及整改措施等相关内容形成书 面报告上交主管部门审批。 若主管部门有异议,可组 织进行调查。
3) 纠正整改。 根据报告整改意见,该事发班组组 织落实整改措施,上级主管部门定期追踪整改措施落 实情况,直至整改完毕。
4) 经验总结。 该事发班组以班组会议或其他形 式组织召开经验总结会,使班组成员认识此次幸免事 件的发生原因以及潜在危害性,提高安全意识,防微杜 渐,防止此类事件的再次发生,同时,将经验总结提交 给上级主管部门,由上级主管部门以合适的形式与公 司各部门全员分享。
5) 统计分析。 各班组、主管部门定期对发生的幸 免事件进行统计,分析幸免事件发生的规律和发展趋 势,针对发现的问题及时制定相关的应对措施,预防幸 免事件的发生。
5 结语
1) 将职业健康安全管理中的幸免事件概念引人 到地铁运营安全管理中,明确了幸免事件的定义,提出 了幸免事件管理的框架和管理要点。
2) 对幸免事件进行层级管理,避免只靠一个部门 管理数量庞大的幸免事件的困难局面,有利于事故事 件管理的全员参与。
3) 激励机制是幸免事件管理的重要组成部分,调 动了员工参与的积极性,减少了事故事件调查分析的 阻碍。
4) 幸免事件的管理可以和风险管理相结合,幸免 事件的发生促进了潜在危害的识别和风险管控,为实 现幸免事件分级管理的量化提供了可能性。
5) 幸免事件管理的重点在班组,通过基层班组参 与幸免事件的调查和分析,提高班组人员的安全意识 和参与班组安全管理的积极性,促进班组安全文化建设,是企业安全文化的一部分。
收稿日期, 2015 12 08 修回日期, 2016 01 05
作者简介, 柳猛,男,硕士,高级咨询师,主要从事企业安全管理咨询以及 事故调查等方面工作,P「o6@jobsafety.com.cn